インフルエンザワクチンWeb予約 複数人の予約をする場合はメッセージ欄に、同伴者の「お名前」「振り仮名(カタカナ)」「生年月日」を記載下さい。 ご予約 予約 14:00~2026年1月30日 14:00 人数 大人 0123 小人 0123 ご連絡先 ※の項目は必須です。 ※お名前(※) 姓 名 ※フリガナ(※) セイ メイ ※メールアドレス(※) ※メールアドレス(確認用) ※電話番号(※) 生年月日(※) ----2011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942 年 --123456789101112 月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 ※当院の受診歴はありますか(※) はい いいえ 連絡事項 メッセージ 予約確認